Adhésion licence FFVélo – CYCLO CLUB DE WASSELONNE

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Type d’inscription

Vous étiez licencié au CCW en 2025 et voulez renouveler pour 2026

Vous n’étiez pas licencié au CCW en 2025 ou vous voulez changer des informations pour votre licence 2026

COORDONNEES DE L’INSCRIPTION PRINCIPALE

Prénom *

Nom *

Adresse mail *

N° de téléphone *

LICENCE PRINCIPALE / CHEF DE FAMILLE

Licence principale

Plus de 25 ans

18 à 25 ans

Participation à des compétitions cyclosportives

Non

Oui

Certificat médical de non contre-Indication à la pratique du cyclisme en compétition de moins d’un an

CMNCI inscription

Télécharger votre Certificat Médical

Déclaration AXA du licencié *

Télécharger votre déclaration AXA renseignée

IMPORTANT : Veuillez prendre connaissance de la notice d’assurance en cliquant ICI ou sur le logo AXA. Vous devez l’imprimer, compléter en dernière page la Déclaration du licencié. Signez-la, scannez-la ou prenez en une photo et téléchargez-la.

Cotisation fédérale & Assurance

Mini Braquet : 55.00 €

Petit Braquet : 57.00€

Grand Braquet : 107,00€

Cotisation CCW adulte

12,00€

Revue FFCT

Abonnement 11 numéros : 32 €/an

Réduction carton CCW

oui

Montant *

Max 30€ arrondi à l’euro supérieur

Photo du carton *

Télécharger votre carton

Cotisation de la licence principale

Sous-total : €

LICENCE FAMILLE (même adresse)

Licence plus de 25 ans ——————–

Adulte > 25 ans

Civilité

Madame Monsieur

Prénom

Nom

Date de naissance

commune de naissance

Participation à des compétitions cyclosportives

Non

Oui

Certificat médical de non contre-Indication à la pratique du cyclisme en compétition de moins d’un an *

Télécharger votre Certificat Médical

Vos pratiques *

Route Gravel VTT VAE

Déclaration AXA du licencié *

Télécharger votre déclaration AXA renseignée

Cotisation & Assurance

Mini Braquet : 37.00€

Petit Braquet : 39.00€

Grand Braquet : 90.50€

Cotisation CCW : 12.00€

Carton CCW

Réduction carton CCW

Montant du second carton

Max. 30€ arrondi à l’€uro supérieur

Photo du second carton

Photo du carton de réduction

Cotisation

Sous-total : €

Licence 18 à 25 ans ———————

Adulte 18 – 25 ans

Civilité

Madame Monsieur

Prénom

Nom

Date de naissance

Commune de naissance

Participation à des compétitions cyclosportives *

Non

Oui

Certificat médical de non contre-Indication à la pratique du cyclisme en compétition de moins d’un an *

Télécharger votre Certificat Médical

Vos pratiques *

Route Gravel VTT VAE

Déclaration AXE du licencié *

Télécharger votre déclaration AXA renseignée

Cotisation & Assurance

Mini Braquet : 37.00 €

Petit Braquet : 39.00 €

Grand Braquet : 90.50 €

Cotisation CCW OFFERTE

Cotisation

Sous-total : €

Questionnaire de santé *

Chaque personne inscrite
– certifie avoir pris connaissance du QUESTIONNAIRE DE SANTE disponible ICI
– comprends que certaines situations ou symptômes peuvent entraîner un risque pour sa santé et/ou pour ses performances,
– atteste sur l’honneur avoir déjà pris, ou prendre les dispositions nécessaires selon les recommandations données en cas de réponse positive à l’une des questions des différents questionnaires.

Total inscription

€ TTC

En adhérant au Cyclo Club de Wasselonne et Environs, chaque personne inscrite au travers de ce formulaire :

Sécurité routière

S’engage à respecter scrupuleusement le code de la route et a été informé du port obligatoire du casque.

Statuts et réglement CCW

A pris connaissance des STATUTS et du REGLEMENT INTERIEUR du CCW et s’engage à s’y conformer.

Chartes fédérales

S’engage à respecter les différentes chartes fédérales (VAE – Route – VTT) qui sont disponibles dans son ESPACE LICENCIE ou sur le site fédéral FFVELO.FR

Autorisation RGPD

Autorise le CCW à stocker et à utiliser ses données personnelles dans le cadre des activités du club et des traitements de la FFVélo. A la possibilité de consulter ces données en le demandant à INFORMATION@CYCLOCW.FR

VOS DROITS

Confidentialité

J’autorise la communication de mes coordonnées aux membres du club

Je n’autorise pas la communication de mes coordonnées aux membres du club

Droit à l’image

J’autorise le partage de mon image aux membres du club

Je n’autorise pas le partage de mon image aux membres du club

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Paiement Paypal (avec ou sans compte Paypal).

Vous recevrez par mail la synthèse de votre inscription ainsi que la confirmation de votre règlement.

IMPORTANT :
Une fois tous les champs renseignés et après avoir cliqué sur “Régler votre inscription”, si vous n’êtes pas redirigé vers la page Paypal au bout de 10 secondes, merci de contacter le secrétaire par mail à INFORMATION@CYCLOCW.FR