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CCW fête ses 40 ans en 2023

1983-2023 ! Le CCW fête ses 20 ans pour la seconde fois
la cotisation au club est à 1 € !

Inscription en ligne

Le CCW vous propose une inscription en ligne afin d’en simplifier le traitement pour chacun. Si vous rencontrez une difficulté, contactez le SECRETAIRE DU CLUB.

Certificat médical

La validité du Certificat Médical pour la formule Rando est de cinq ans, et d’un an pour la formule SPORT.
Dans la mesure du possible, le club vous avertira par mail de la fin de validité de votre certificat médical quelques semaines avant le renouvellement de votre licence.

Assurance

Merci de prendre connaissance du contrat d’assurance AXA (cliquer sur le logo AXA en bleu pour le télécharger), de le signer et de nous le retourner numérisé (voir ci-après).

COORDONNEES DE L’INSCRIPTION PRINCIPALE

Civilité *

Madame Monsieur

Prénom *

Nom *

Date de naissance *

Commune de naissance *

Adresse *

CP *

Ville *

Adresse mail *

N° de téléphone

LICENCE PRINCIPALE / CHEF DE FAMILLE

Licence principale

Plus de 25 ans

18 à 25 ans

Inscription

Renouvellement avec certificat médical valide

Renouvellement avec nouveau certificat médical

Première licence ou reprise de licence

Nouveau Certificat Médical d’Absence de Contre Indication

CMNCI inscription

Télécharger votre Certificat Médical

Pratiques *

Route Gravel VTT

Formule *

RANDO SPORT

N° licence

IMPORTANT : Veuillez prendre connaissance de la notice d’assurance en cliquant >> ICI << ou sur le logo AXA. Vous devez l’imprimer, compléter en dernière page la Déclaration du licencié. Signez-la, scannez-la ou prenez en une photo et téléchargez-la.

Déclaration du licencié – Saison 2023 *

Télécharger votre déclaration

Cotisation & Assurance

Mini Braquet : 49.50€

Petit Braquet : 51.50€

Grand Braquet : 101.50€

Cotisation CCW 40 ans

1.00€

Réduction carton CCW

oui

Montant *

Max 30€ arrondi à l’euro supérieur

Photo du carton *

Télécharger votre carton

Cotisation de la licence principale

Sous-total : €

LICENCE FAMILLE (même adresse)

Licence plus de 25 ans ——————–

Plus de 25 ans

Civilité

Madame Monsieur

Prénom

Nom

Date de naissance

commune de naissance

inscription

Renouvellement avec certificat médical valide

Renouvellement avec certificat médical périmé

Première licence

CMNCI inscription

Télécharger votre Certificat Médical

Pratiques

Route Gravel VTT

Formule

RANDO SPORT

N° licence

Déclaration du licencié

Déclaration du licencié – Saison 2023

Cotisation & Assurance

Mini Braquet : 34.00€

Petit Braquet : 36.00€

Grand Braquet : 86.00€

Cotisation CCW 40 ans : 1.00€

Carton CCW

Réduction carton CCW

Montant du second carton

Max. 30€ arrondi à l’€uro supérieur

Photo du second carton

Photo du carton de réduction

Cotisation

Sous-total : €

Licence 18 à 25 ans ———————

18 à 25 ans

Civilité

Madame Monsieur

Prénom

Nom

Date de naissance

Commune de naissance

Inscription

Renouvellement avec certificat médical valide

Renouvellement avec certificat médical périmé

Première licence

CMNCI inscription

Télécharger votre Certificat Médical

Pratiques

Route Gravel VTT

Formule

RANDO SPORT

N° de licence FFCT

Déclaration du licencié – Saison 2021

Déclaration du licencié – Saison 2023

Cotisation & Assurance

Mini Braquet : 33.00 €

Petit Braquet : 35.00 €

Grand Braquet : 85.00 €

Cotisation CCW OFFERTE

Cotisation

Sous-total : €

Licence 18 à 25 ans ———————

18 à 25 ans

Civilité

Madame Monsieur

Prénom

Nom

Date de naissance

Commune de naissance

Inscription

Renouvellement avec certificat médical valide

Renouvellement avec certificat médical périmé

Première licence

CMNCI inscription

Télécharger votre Certificat Médical

Pratiques

Route Gravel VTT

Formule

RANDO SPORT

N° licence

Déclaration du licencié – Saison 2021

Déclaration du licencié – Saison 2023

Cotisation & Assurance

Mini Braquet : 33.00 €

Petit Braquet : 35.00 €

Grand Braquet : 85.00 €

Cotisation CCW OFFERTE

Cotisation

Sous-total : €

Questionnaire de santé *

Chaque personne inscrite certifie avoir pris connaissance du questionnaire de santé “>> QS-SPORT <<".

Total inscription

€ TTC

En adhérant au Cyclo Club de Wasselonne et Environs, chaque personne inscrite au travers de ce formulaire :

Sécurité routière

S’engage à respecter scrupuleusement le code de la route et a été informé du port obligatoire du casque.

Statuts et réglement CCW

A pris connaissance des STATUTS et du REGLEMENT INTERIEUR du CCW et s’engage à s’y conformer.

Questionnaire de santé

Atteste sur l’honneur avoir complété le questionnaire de santé Cerfa SQ SPORT en cas d’inscription à une formule Vélo RANDO et possédant un CMNCI établi depuis moins de 5 ans. Reconnait expressément que les réponses apportées relèvent de sa responsabilité exclusive. S’engage à fournir un nouveau CMNCI si elle a répondu au moins une fois « oui » à ce questionnaire.

Chartes fédérales

S’engage à respecter les différentes chartes fédérales (VAE – Route – VTT) qui sont disponibles dans son ESPACE LICENCIE ou sur le site fédéral FFVELO.FR.

Autorisation RGPD

Autorise le CCW à stocker et à utiliser ses données personnelles dans le cadre des activités du club et des traitements de la FFVélo. A la possibilité de consulter ces données en le demandant à INFORMATION@CYCLOCW.FR.

VOS DROITS

Confidentialité

J’autorise la communication de mes coordonnées aux membres du club

Je n’autorise pas la communication de mes coordonnées aux membres du club

Droit à l’image

J’autorise le partage de mon image aux membres du club

Je n’autorise pas le partage de mon image aux membres du club

Votre évaluation du formulaire ?

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Paiement Paypal (avec ou sans compte Paypal).

Vous recevrez par mail la synthèse de votre inscription ainsi que la confirmation de votre règlement.

2023 – Licence FFCT

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Inscription en ligne

Certificat médical

Assurance

COORDONNEES DE L’INSCRIPTION PRINCIPALE

LICENCE PRINCIPALE / CHEF DE FAMILLE

LICENCE FAMILLE (même adresse)

€ TTC

En adhérant au Cyclo Club de Wasselonne et Environs, chaque personne inscrite au travers de ce formulaire :

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